Главная - Другое - Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае образец заполнения
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае образец заполнения
Форма 7
В список НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021 (с момента отмены требований по замене) включается только перечень НПА, который предусматривается законом от 31.07.2020. См. данную страницу в Word
С ________________ _____________________________ (фамилия, инициалы), профессия или специальность пострадавшего) «С» _______________________________________ _______ 200 г.(место составления протокола).
_ мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве _____________________________________________________________ от ‘_’ __________ 200_ г. N __), образованной приказами __________________________________________(фамилия инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации; дата несчастного случая); мною произведен осмотр места происшествия пострадавшего или очевидцев несчастного случая с участием:______________________________________________________________________ председатель группы расследования несчастным случаем, доверенное лицо пострадавшего и др.
Сведения о проведении специальной оценки условий труда(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указаниеминдивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условийтруда ________________________ 2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценкуусловий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)(наименование, ИНН) ________ 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,инструмента, приспособления и других предметов, которыми былананесена травма__________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние)__________________________________________________________________4) наличие и состояние защитных ограждений и других средствбезопасности _____________________________________________________ (блокировок, средств__________________________________________________________________ сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которымипользовался пострадавший__________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие__________________________________________________________________ нормативным требованиям)__________________________________________________________________6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние __________________________________________________________________________________________________________________________________________7) состояние освещенности и температуры __________________________ (наличие приборов__________________________________________________________________ освещения и обогрева помещений и их состояние)__________________________________________________________________8) _________________________________________________________________________________________________________________________________В ходе осмотра проводилась _______________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т.п.)С места происшествия изъяты ______________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)К протоколу осмотра прилагаются __________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т.п.)Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих восмотре лиц ________________________________________________________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)заявления _________________________.
Сведения об организации, проводившей специальную оценкуусловий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)(наименование, ИНН) ________ 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,инструмента, приспособления и других предметов, которыми былананесена травма__________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние)__________________________________________________________________4) наличие и состояние защитных ограждений и других средствбезопасности _____________________________________________________ (блокировок, средств__________________________________________________________________ сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которымипользовался пострадавший__________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие__________________________________________________________________ нормативным требованиям)__________________________________________________________________6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние __________________________________________________________________________________________________________________________________________7) состояние освещенности и температуры __________________________ (наличие приборов__________________________________________________________________ освещения и обогрева помещений и их состояние)__________________________________________________________________8) _________________________________________________________________________________________________________________________________В ходе осмотра проводилась _______________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т.п.)С места происшествия изъяты ______________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)К протоколу осмотра прилагаются __________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т.п.)Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих восмотре лиц ________________________________________________________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)заявления _________________________.
_______ (поступили, не поступили)_______________________________________(подпись инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия), ——————————- Протокол составлен _______________________________________________ «Содержание заявлений либо указание на их отсутствие») _______________________________________ С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________________ (состав замечаний или указания на них). Заявление принято к рассмотрению в присутствии лиц из комиссии, принимавших участие в осмотре места происшествия.<*>Если специальная оценка условий труда не проводилась, в строке «не проведена’ указывают ‘Не проводится» — заполняется.
текст в предыдущей редакции) Открыть полный текст документа
Протокол опроса пострадавшей от несчастного случая
Пострадавшая написала протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
, кв. « 13 » февраля 200 8 г.
В 14 час. 15 мин. я, председатель (член) комиссии по расследованию несчастного случая ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича(фамилия, инициаллы работодателя — физического лица либо наименование от 12 » февраля 200 8 г. No 3) директору предприятия Пригожиному Борис Александровичю (должность), фамилия председателя (главного секретаря) в помещении квартиры потерпевшей: [/stextbox] 00 минут назад ко мне подошел Директор по персоналу пригодин Владимир Владимирович (отметка на протоколе о допросах):.
Москва, ул. Героев Панфиловцев, д.
В каком помещении производится опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве), должностного лица организации:(нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя и отчество Лебедева Наталья Геннадьевна 2) дата рождения 14.07.1952 года 3) место жительства Станция Домна Читинского района Читинской области.
, Москва ул. Героев Панфиловцев д.1 (многоквартирный дом) Телефон (495) 45) гражданство РФ 6) образование Высшее 7-е место учебы или работы ЗАО «АО Кворум» Служба тестирования 9). профессия специалист по тестированию 10), должность и другие данные о личности Лебедева НГ
Протоколы допроса (судебное положение, фамилия инициалами лиц участвующих в опросе): Председатель комиссии по расследованию несчастного случая.
Я, специалист по тестированию Лебедева Наталья Геннадьевна (фамилия и имя) приступил к работе в 9 часов 00 минут. Проработав на рабочем месте до 10:30 15 мин 12.02.2008 года я пришла работать через девять-десять часов 45 секунд после начала работы: мобильник не был у меня установлен
Я пошла в гардероб, который находится внутри офиса. Взяла телефон и взяла его у начальника отдела продаж Концевой СМ М.
Затем отошла от пальто и стала доставать свой мобильный (я забыла о нем) Затем я встала на ноги: закружилась голова, подвернулась нога – больно встать на ногу…
Что произошло потом, когда Вас довели до рабочего места?
Видя сложившуюся ситуацию, сотрудники вызвали скорую помощь, а мне пытались оказать первую помощь.
Ваш руководитель немедленно поставил в известность Михайлову Н.В.
– руководитель службы тестирования. До приезда скорой помощи от меня не отходили сотрудники.
А что дальше? Примерно в 11 часов 15 минут приехала бригада скорой помощи, подошедший сотрудник Тихонов М.С помог мне добраться до машины и меня отвезли туда же – на рентгеновский снимок (который не уточнили). Что было потом-то у Вас с переломом или нет?!
.
Муж отвез меня в травматологический пункт при поликлинике No 126, где осмотр и выдача больничного листа заняли примерно 15 минут.
Что указано в больничном листе?
Скажите, пожалуйста: что произошло на работе 12.02.2008 в 10.15? Как вы могли так упасть и почему невнимательно снимите обувь (у Вас уже была она подходящей).
Вы ударились обо что-то? Нет, упала на пол. Может, поскользнулись? Нет, пол в офисе нескользкий.
Возможно, она подумала о чем-то своем. Может быть в гардеробе достаточно яркого освещения для того чтобы все было видно? Нет! В гардеробной очень яркий свет и можно рассмотреть даже самые мелкие детали;
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих лиц (их процессуальное положение, фамилия инициал) заявления не поступили Содержание заявлений: До начала или после окончания опросов на участие участников процесса их правовое состояние, фамилии, имена — отсутствуют Заявление опрошеных до получения ответа поступило?
(подписи, фамилии инициалы лиц из числа присутствующих при опросе), дата) Протокол составлен Пригожиным Б.А.